Engrosamiento de pene con matriz dérmica acelular

El empleo de Matriz Dérmica Acelular (MDA) en múltiples áreas de la Cirugía es ampliamente conocido. Su utilización para el engrosamiento en casos de micropene, pene enterrado o dismorfofobia se viene realizando desde hace más de 20 años. Se describe la técnica quirúrgica utilizada y sus potenciales complicaciones.

Métodos

Se emplearon dos tipos diferentes de abordaje con la finalidad de aumentar el grosor del diámetro de la diáfisis del pene. La indicación fue en la mayoría de los casos por motivos estéticos (dismorfofobia). En múltiples ocasiones se realizaron procedimientos asociados.

Resultados

El índice de satisfacción de los pacientes intervenidos fue elevado, siendo de carácter menor las complicaciones que se presentaron. El diámetro en flacidez se incrementó desde los 8.5 cm de media a los 10.5 cm, alcanzándose aumentos equivalentes en erección.

Conclusiones

La utilización de injertos de MDA representa una técnica apropiada para pacientes que desean un incremento del diámetro circunferencial del pene.

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INTRODUCCIÓN

La MDA es una lámina de colágeno dérmico que puede tener orígenes diversos: cadáver humano, porcino, bovino, etc. Sus utilidades en Cirugía son múltiples, empleándose actualmente de forma rutinaria en la reconstrucción de la pared abdominal, reconstrucción protésica mamaria, en Cirugía Maxilofacial y Odontología, en Neurocirugía, en la reconstrucción del suelo pélvico, etc.

Sus cualidades principales son:

  • Revascularización e integración rápida en el área receptora
  • Reemplazamiento por tejido autólogo
  • Alta histocompatibilidad
  • Baja reacción inflamatoria
  • Ausencia de retracción tras su implantación

Su empleo en el engrosamiento de pene se ha indicado en casos de micropene congénito, pene enterrado con lipodistrofia púbica severa y en reconstrucción postraumática. Sin embargo, es en pacientes con pene normal pero que desean incrementarlo de tamaño donde se ha empleado con más frecuencia. Este grupo de pacientes son diagnosticados de dismorfofobia en algunos trabajos publicados (1,8).

MATERIAL Y MÉTODOS

Entre enero de 2012 y enero de 2015 han sido intervenidos 11 pacientes. Los criterios para su inclusión han sido: pene enterrado (un caso) y dismorfofobia (10 casos). Las edades oscilaron entre los 20 y los 54 años, con una media de 29.2 años

Todos los pacientes presentaban un estado psicológico y emocional normal. Cuatro habían sido sometidos previamente a una postectomía (circuncisión), sin presentar antecedentes urológicos relevantes los demás casos. Se midió circunferencialmente el pene en flacidez, oscilando las medidas entre 6 y 10.5, con una media de 8.5 cm. No se tomaron medidas en erección.

Se empleó en todos los casos MDA porcina (InteXen, de American Medical Systems y Egis, de Biocablan). Ambos son utilizados de forma rutinaria en reconstrucción protésica mamaria y en reconstrucción del suelo pélvico. Dichas láminas presentan diferentes medidas y espesores, empleándose en los casos que presentamos las láminas de 10 x 10 cm.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La intervención fue realizada en todos los casos con anestesia local y sedación intravenosa. La incisión para el abordaje puede ser circunferencial distal tipo circuncisión o proximal transversal en la unión peneo-púbica (Figura 1). Se incide la piel y la fascia de Colles, respetando la integridad de la fascia de Buck. La disección ha de ser roma, despegando manualmente con una gasa. Una vez realizado el degloving se toman medidas para diseñar el tamaño de la lámina, longitudinalmente desde el reborde balanoprepucial hasta la base y desde el surco entre el cuerpo esponjoso de la uretra y los cuerpos cavernosos de un lado hasta el otro en el plano sagital, marcando con rotulador la línea donde irán los bordes del xenoinjerto (Figura 2).

A continuación se corta la lámina de MDA según las medidas que hayamos tomado. Previamente a su implantación la lámina se debe sumergir durante 15’ en suero con Amikacina, evitando el contacto con povidona yodada. Una vez colocada en el área receptora, se fija con suturas de Vicryl 2/0, incluyendo solo la fascia de Buck y la lámina en todo su grosor. Los puntos se han de dar sueltos para evitar la aparición de seromas entre la lámina y el dorso del pene. Es esencial que la lámina dérmica esté perfectamente extendida a lo largo de los CC , sin pliegues (Figura 3). Una vez colocada la lámina se cierra por planos y finalmente la piel con sutura intradérmica de Monocryl 4-0. La intervención finaliza colocando un vendaje no compresivo alrededor del pene que deberá permanecer 14 días, pudiendo el propio paciente cambiarlo diariamente.

RESULTADOS

La circunferencia promedio preoperatoria del pene en el grupo intervenido era de 8.5 cm, con un rango entre 5.5 y 10 cm. Tras la intervención la circunferencia promedio pasó a ser de 10.5 cm, con un rango de entre 8 y 12 cm. (Figuras 4, 5 y 6). No tomamos las medidas en erección, pero los pacientes nos comunicaron incrementos equivalentes. Este aumento es mayor al que podría esperarse del propio grosor de la lámina y hay que atribuirlo a la angiogénesis y a la colonización del injerto por las células autólogas.

En ninguno de los 11 pacientes intervenidos hubo complicaciones mayores tipo hemorragia severa, infección o lesión del pedículo neurovascular. Dos pacientes presentaron seroma recidivante en el dorso que hubo que evacuar mediante punción-aspiración, resolviéndose de forma espontánea en el transcurso de un mes.

En la mayoría de los casos hubo una retracción dorsal del pene entre leve y moderada durante la erección, debido probablemente a la rigidez inicial del injerto y que se fue corrigiendo progresivamente en el transcurso de los primeros meses conforme la lámina se fue integrando. Equimosis y edema genital en mayor o menor grado aparecieron prácticamente en todos los casos, pero se resolvieron en las primeras semanas.

DISCUSIÓN

La faloplastia de aumento sigue siendo una intervención quirúrgica controvertida, existiendo escasa literatura científica al respecto (4,8) . Las indicaciones más habituales son la hipoplasia (micropene), el pene enterrado, la reconstrucción postraumática y pacientes que desean un incremento por motivos estéticos (dismorfofobia) . Las expectativas de incremento de tamaño son a veces poco realistas y deben ser ajustadas a lo que se puede obtener (10).

Las técnicas de engrosamiento de pene más empleadas son la lipotransferencia mediante cánula y el injerto dérmico (12, 13) , ya sea autólogo o con láminas biológicas (homo o xenoinjertos) (9). La transferencia grasa es probablemente la más común, pero tiene el inconveniente de la irregular supervivencia del injerto graso, lo que puede dar lugar a irregularidades y asimetrías (14). Otro inconveniente es que durante la erección el injerto graso permanece “blando”, lo que puede incomodar a algunos pacientes. El relleno con productos sintéticos, como el ácido hialurónico, se ha descrito como primera indicación en el incremento del glande (5, 15). Otros productos sintéticos (silicona, vaselina) han presentado graves complicaciones tras su implantación y deben ser proscritos (6).

El empleo de MDA en la faloplastia de aumento comenzó a realizarse en los años 90 con láminas de AlloDerm (LifeCell Corporation), derivadas de piel de cadáver humano (2,3). Este producto actualmente no tiene autorizada su utilización en la Unión Europea, habiendo sido reemplazado por dermis porcina, bovina y más recientemente pericardio bovino. La característica principal de estos productos son su alta histocompatibilidad, baja reacción inflamatoria y baja incidencia de seromas. Además, presentan una escasa retracción tras la implantación y una rápida integración tisular (7,9).

El abordaje en la faloplastia de aumento con MDA puede ser circunferencial subcoronal o por incisión en el dorso en la unión peneo-púbica. Este último tiene la ventaja de poder reclutar más tejido propio para cubrir el xenoinjerto, con menor riesgo de exposición, así como una cicatriz oculta por el vello. De cualquier forma, en los pacientes ya circuncidados o que desean serlo se puede indicar el acceso subcoronal (11).

El plano adecuado de colocación de la lámina es por debajo a la fascia de Colles, fijándose los bordes de la misma sobre la fascia de Buck subyacente. Se debe respetar en todo momento la integridad de la fascia de Buck, ya que entre ella y la túnica albugínea discurre dorsalmente el pedículo neurovascular. Se pueden colocar más de una capa superpuesta de láminas, para incrementar así aún más el diámetro.

El aumento del pene con MDA tiene diversas ventajas sobre otros procedimientos equivalentes, como los injertos de dermis autóloga o la lipotransferencia: no hay morbilidad en zona donante, las complicaciones que hemos observado son siempre menores, la intervención dura menos de 1 hora, la cicatriz dorsal queda bastante oculta y la subcoronal es similar a la de una circuncisión (13).

Otra característica positiva que presenta este tipo de intervención es que, algunos pacientes refieren tener un pene de tamaño normal en erección pero que se retrae mucho en flacidez. En estos casos la lámina de MDA hace un efecto de "tutorización", manteniendo la exposición del pene más estable en flacidez.

En conclusión, hemos encontrado un índice de satisfacción elevado en los pacientes intervenidos de faloplastia de aumento con lámina dérmica, refiriendo la totalidad de ellos hasta la fecha que volverían a hacerlo una vez conocida la evolución y resultados obtenidos. El bajo índice de complicaciones y morbilidad postoperatoria hacen de ella una técnica adecuada.


 

 BIBLIOGRAFIA
1. Austoni E, Guarneri A, Cazzinaga A. A new technique for augmentation phalloplasty: Albugineal surgery with bilateral saphenous grafts-three years of experience. Eur Urol 2002;42:245-53.
2. Alter JG. Augmentation phalloplasty. Urol Clin North Am 1995;22:887-902.
3. Alter JG. Penile enlargement surgery. Tech Urol 1998;4:70-6.
4. Austoni E, Guarnery A, Gatti G. Penile elongation an thickening-a myth? Is there a cosmetic or medical indication? Andrologia 1999;31:45-51.
5. Kim JJ, Kwak TI, Jeon BG, Cheon J, Moon DG. Human glands penis augmentation using injectable hyaluronic acid gel. Int J Impot Res 2003;15:439-43.
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8. Spyropoulos E, Galanakis I, Dellis A. Augmentation phalloplasty patient selection and satisfaccion inventory: A novel questionnaire to evaluate patients considered for augmentation phalloplasty surgery because of penile dysmorphophobia. Urology 2007;70.221-6.
9. Perovic SV, Byun JS, Scheplev P, Djordjevic ML, Kim JH, Bubanj T. New perspectives of penile enhancement surgery tissue engineering with biodegradable scaffolds. Eur Urol 2006,49:139-147.
10. Wessels H, Lue TF, Mc Aninch Jw. Penile length in the flaccid and erect states:Guidelines for penile augmentation. J Urol 1996;156:995-7.
11. Perovic SV, News on penile enlargement. Eur Urol Today 2002;13:14.
12. Coleman SR, Facial recontouring with lipostructure. Clin plast Surg 1997;24:347-67.
13. Trockman BA, Berman CJ, Sendelbach K, Canning JR. Complications of penile injection of autologous fat. J Urol1994; 151:429-30.
14. Ersek RA. Transplantation of purified autologous fat: A 3-year follow-up is disappointing. Plast Reconstr Surg 1991;87:219-24.
15. Kwak TI, Oh M, Kim JJ, Moon DG. The effects of penile girth enhancement using injectable hyaluronic gel, a filler. J Sex Med 2011;8:3407-13.

 

Publicado: 17.05.2017

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